В территориальную избирательную комиссию Боровского района   
от кандидата в депутаты Городской Думы городского поселения «Города Балабаново» пятого созыва

____________________________________________________                                                                                                   (фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Даю    согласие    выдвинувшему    меня    избирательному   объединению

_________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты Городской Думы городского поселения «Город Балабаново» пятого созыва по ____________________ 
                                                                                                                       (наименование избирательного округа)                                                                         
избирательному округу № ___.
    В случае избрания меня депутатом Городской Думы городского поселения «Город Балабаново» пятого созыва обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мной извещения об избрании меня депутатом представить в территориальную избирательную комиссию Боровского района копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа местного самоуправления, либо копии документов, удостоверяющих подачу в установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.
    Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты Городской Думы городского поселения «Город Балабаново» пятого созыва и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.

О себе сообщаю следующие сведения: _______________________________
___________________________,  дата рождения _________________________
    (фамилия, имя, отчество)                                                                         (число, месяц, год)
место рождения ____________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, района,
_____________________________________________________________________________________________
иного населенного пункта)
адрес места жительства ____________________________________________________________,
                                                                      (наименование субъекта Российской Федерации, района,
_____________________________________________________________________________________________
       города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина _______________________
                                                                                                                          (серия, номер, дата  выдачи паспорта

_____________________________________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа,

_____________________________________________________________________________________________
органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
 гражданство______________________________, ИНН (при наличии)________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета____________________,
 
профессиональное образование (при наличии)_________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________
(сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,

_____________________________________________________________________________________________
год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)

_____________________________________________________________________________________________
 (основное место работы или службы, занимаемая должность,

_____________________________________________________________________________________________
в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_____________________________________________________________________________________________
 (сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной  основе,

_____________________________________________________________________________________________
наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является  кандидат)

_____________________________________________________________________________________________
 (сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической партии либо

_____________________________________________________________________________________________
не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один

_________________________________________________________________
год до дня голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой партии, этом общественном объединении)

_____________________________________________________________________________________________
 (сведения о судимости, если судимость снята или погашена –

_________________________________________________________________________________________
сведения о дате снятия или погашения судимости)

_____________________________________________________________________________________________
(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, или кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)

__________________________                                  __________________________________
(подпись собственноручно)                                                                    (фамилия, имя, отчество указываются                                                                        
                                                                                                                           кандидатом собственноручно)

                                                                                      __________________________________
                                                                                                                        (дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)                 

    Примечания (в заполненной форме не воспроизводятся).
    1. Заявление  может  оформляться в  машинописном  виде,  за исключением
позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.
    2.  Принадлежность  кандидата к политической партии либо не более чем к
одному  иному  общественному  объединению  и  его  статус  в  ней  (в  нем)
указываются  по  желанию  кандидата  в  соответствии  с пунктом 5 статьи 20
Закона  Калужской  области  "О  выборах  в органы местного самоуправления в
Калужской области".
    3.  Данные  о месте рождения и об адресе места жительства указываются в
соответствии  с  паспортом  или  документом,  заменяющим паспорт гражданина
Российской Федерации.
    4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов,
заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в  соответствии  с
подпунктом   16   статьи  2  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях
избирательных  прав  и  права  на  участие в референдуме граждан Российской
Федерации".
    5.  При  отсутствии  идентификационного  номера налогоплательщика слова
"ИНН -" не воспроизводятся.
    6.   При  отсутствии  сведений  о  профессиональном  образовании  слова
"профессиональное образование -" не воспроизводятся.
    При  указании  реквизитов  документа  об  образовании  и о квалификации
указываются наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.
    7.  Сведения  о  судимости  кандидата - сведения о когда-либо имевшихся
судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов),
а  также  наименования  (наименований)  статьи  (статей) Уголовного кодекса
Российской  Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат,
статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого в соответствии с Основами
уголовного  законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей)
закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с
указанными  законодательными  актами  за деяния, признаваемые преступлением
действующим  Уголовным  кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2
Федерального  закона  "Об  основных гарантиях избирательных прав и права на
участие в референдуме граждан Российской Федерации").
    Если  судимость  снята  или  погашена,  сведения  о судимости, а также,
соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата
погашения  указываются  после слов "имелась судимость -". Если судимость не
снята  и  не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется
судимость -".
    В  случае  отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии
баллотироваться не указываются.
    8.   Если  кандидат  является  физическим  лицом,  выполняющим  функции
иностранного  агента,  указывается  "физическое  лицо,  выполняющее функции
иностранного   агента";   если   является   кандидатом,   аффилированным  с
выполняющим  функции  иностранного  агента  лицом,  указывается  "кандидат,
аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом".
    Если   кандидат  не  является  физическим  лицом,  выполняющим  функции
иностранного  агента,  кандидатом,  аффилированным  с  выполняющим  функции
иностранного  агента  лицом,  сведения  об  этом  в  заявлении  о  согласии
баллотироваться не указываются.